Texto explicativo de la Lección 19

INTEGRACIÓN DE LA PATOLOGÍA MAMARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

ÍNDICE

  1. INTRODUCCIÓN
    Papel del médico de atención primaria en la senología.
  2. PREVENCIÓN DE LA PATOLOGÍA MAMARIA
    • Prevención Primaria
    • Prevención Secundaria
    • Prevención Terciaria. Seguimiento
  3. CONCLUSIONES

 

1. INTRODUCCIÓN. Papel del médico de atención primaria en la senología.

“Yo hago lo que tú no puedes. Tú haces lo que yo no puedo.
Juntos podemos hacer grandes cosas” “Madre Teresa de Calcuta”

 

El vocablo senología define el «estudio de la mama normal y patológica de una forma global e integradora de las múltiples disciplinas y con un enfoque humanista. Los conocimientos de patología mamaria se dispersan entre diferentes especialidades que la enfocan de una manera parcial, con el riesgo de fragmentar la atención asistencial y olvidar el aspecto humanista de integrar la patología en la mama normal y el importante significado, no sólo a nivel médico, que representa para la mujer.

En la segunda mitad del siglo pasado, con los avances del diagnóstico precoz y de los tratamientos combinados entre múltiples especialidades médicas y médico quirúrgicas, se constató la necesidad de un nuevo enfoque más global para mejorar la calidad de la asistencia. Ya no es posible que la paciente con patología mamaria sea atendida por un solo médico y el impacto del diagnóstico precoz obliga a incluir en el ámbito de la medicina a mujeres sanas y también a prestar una mayor atención a toda la patología benigna, a aspectos educativos de la población, estilos de vida y otras medidas preventivas. Con este convencimiento sobre la necesidad de un enfoque global e integrador para solucionar los nuevos problemas, la senología ha ido evolucionando hasta la actualidad.

En esa línea, actualmente se tiende a la creación de Unidades Específicas Multidisciplinarias destinadas a ofrecer a las mujeres mayores garantías en el manejo de los procesos patológicos de la mama, integradas por cirujanos, ginecólogos, radiólogos, anatomopatólogos u oncólogos entre otras especialidades médicas, sin hacer mención habitualmente de los médicos de Atención Primaria, siendo éstos los primeros profesionales a los que consulta la mujer, los que la asisten en la habitual larga evolución de esta enfermedad y en cualquier otro proceso patológicos de la vida y también los últimos en tratarla cuando la enfermedad está en fase terminal en el caso de la patología maligna de la mama.
Se estima que aproximadamente un 50% de las mujeres tienen o tendrán síntomas de patología de la mama siendo los motivos más frecuentes de consulta por este motivo las alteraciones cutáneas, el dolor, la tumoración, la secreción por el pezón, procesos inflamatorios, cambios en la forma, del desarrollo o estéticos, siendo imprescindible la intervención del médico de atención primaria, por su accesibilidad y confianza con la mujer y por resultar muy importante, ante la aparición de síntomas, la correcta valoración de los mismos.

Por tanto, a pesar de este concepto de necesidad de integración multidisciplinaria para la solución de los problemas planteados en patología mamaria cobra protagonismo el médico de atención primaria frente a otras especialidades médicas. Sólo si existe una coordinación entre atención primaria y otras especialidades se puede actuar de una forma conjunta para conseguir el objetivo de informar y formar a la población, de ofrecerle consejo y asistencia en múltiples situaciones que pueden ser resueltas por el médico de familia, pero también en detectar aquellos casos que deben ser estudiados y tratados de forma especializada y conseguir una adecuada comunicación, para que sea realidad la asistencia integrada en todos sus eslabones a la paciente que necesita atención en relación a su patología mamaria.

¿Dónde juega un papel esencial e integrador el médico de atención primaria?

Si analizamos reflexivamente esta pregunta podemos apreciar que dicho papel se ejerce principalmente a los siguientes niveles:

  1. Prevención de la patología mamaria: tanto a nivel de prevención primaria como secundaria, destacando siempre la educación sanitaria poblacional.
  2. Diagnóstico, lo más precoz posible de cualquier patología mamaria.
  3. Tratamiento cuando no precise ser derivada la paciente o seguimiento del tratamiento cuando precise ser derivada.
  4. Derivación adecuada al siguiente nivel asistencial, siguiendo siempre protocolos consensuados. Es de vital importancia la elaboración conjunta de protocolos de tratamiento y derivación entre atención primaria y el segundo nivel asistencial.
  5. Seguimiento de la paciente. El médico de atención primaria siempre ha sido y será el médico de referencia de la paciente, que realizará una atención integral de esta y de su familia hasta el final de la vida.
2. PREVENCIÓN DE LA PATOLOGÍA MAMARIA

Hay dos aspectos fundamentales en los que es primordial el papel del médico de atención primaria. [1-5]

  1. Primero es en el concepto de paciente de riesgo que hay que manejar adecuadamente para no crear ansiedad de forma injustificada en la paciente, y para gestionar adecuadamente dicho riesgo.
  2. El segundo y más importante es minimizar los factores de riesgo de patología mamaria y esto se logra sobre todo con la educación sanitaria, primordialmente en la juventud, y el fomento de hábitos saludables mediante un adecuado estilo de vida. Es indiscutible que esta labor dirigida a toda la población sólo puede hacerse de forma generalizada por el médico de atención primaria. Las pacientes con lesiones premalignas o con riesgo genético demostrado, deben derivarse al segundo nivel asistencial.

Prevención primaria

La prevención primaria significa luchar contra las causas de la patología mamaria, con el objetivo de lograr disminuir su incidencia. Dichas medidas de prevención resultan saludables no sólo para la mama, sino para nuestro nivel global de salud y calidad de vida en general6,7. Podemos destacar las siguientes:

  • Evitar la obesidad
    La obesidad aumenta el riesgo de cáncer de mama, particularmente en las mujeres posmenopáusicas que no se sometieron a terapia de remplazo hormonal.
    -Disminuir el consumo de bebidas alcohólicas.
    El consumo de bebidas alcohólicas también aumenta el riesgo de cáncer de mama. El grado de riesgo se incrementa a medida que aumenta el consumo de alcohol.
  • Hacer suficiente ejercicio físico.
    Las mujeres que hacen ejercicio por cuatro horas o más a la semana tienen un riesgo más bajo de cáncer de mama. El efecto del ejercicio en el riesgo de cáncer de mama puede ser mayor en las mujeres premenopáusicas con peso corporal normal o bajo.
  • Cuidar la alimentación
    Se debería aconsejar una ingesta de cantidades adecuadas de frutas, vegetales y de aceite de oliva y soja, que van a resultar beneficiosos sobre la patología mamaria.
  • Promoción de lactancia materna y precaución con la terapia hormonal
    Deben ser seguidas de forma especial las mujeres que han recibido tratamiento hormonal sustitutivo combinado (estrógenos junto a progestágenos) en períodos largos.
  • Precaución con la exposición a radiaciones e identificación de mujeres susceptibles de presentar riesgo incrementado de cualquier patología mamaria.

Destacar que respecto a la patología neoplásica, la mayoría de los factores de riesgo no son modificables (edad, sexo, antecedentes familiares, edad del primer hijo, número de hijos, menarquia, menopausia), pero sí se puede intentar mejorar los hábitos de vida de la población femenina. En la tabla 1, aparecen reflejados los principales factores de riesgo y protectores de patología mamaria neoplásica según el PAPPS (Programa de atención, prevención y promoción de la salud)6, que es el programa de referencia seguido en atención primaria y que supone un metaanálisis de las recomendaciones efectuadas por numerosas sociedades científicas.

Factores de Riesgo Factores Protectores
Edad, raza blanca, talla alta Actividad física rigurosa regular
Obesidad en postmenopausia Pérdida de grasa corporal
Estrógenos endógenos y factores reproductivos. Lactancia Materna
Uso de Terapia hormonal en la menopausia a largo plazo Dieta rica en frutas, verduras, pescado, lácteos y aceite de oliva
Tejido mamario denso Quimioprevención: tamoxifeno
Antecedentes familiares y factores hereditarios Quimioprevención: raloxifeno
Consumo de alcohol, tabaco, trabajar en turno de noche, radiaciones ionizantes Quimioprevención: inhibidores de aromatasa
Tabla 1.- Factores de Riesgo y Factores Protectores del cáncer de mama según el PAPPS

 

En todas estas medidas subyace siempre la Educación para la Salud, que es una parte fundamental de la actividad que se debe de desarrollar en atención primaria. Los profesionales que en ella trabajan, médicos y personal de enfermería, conocen la importancia de cualquier patología mamaria y en especial del cáncer de mama que es un problema de salud para la población dada su alta incidencia y el elevado número de muertes que ocasiona entre las mujeres6,8.

Prevención secundaria

A nivel de prevención secundaria nos vamos a centrar en la patología neoplásica de la mama y la referencia en atención primaria son las recomendaciones del Grupo de Expertos del Cancer del PAPSS en su actualización de 2020, que hace una revisión exahustiva de las recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) y Canadian Task Force on Preventive Health (CTFPH) para los cribados de cáncer7-10.

En general, existe acuerdo en que la mamografía de cribado en población de riesgo medio reduce la mortalidad por cáncer de mama pero no la mortalidad por todas las causas, y en que el cribado implica riesgo de sobrediagnóstico y de sobretratamiento. El objetivo del cribado es detectar el cáncer antes de que se manifieste clínicamente, con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz y aportar beneficios a las personas en términos de reducción de la mortalidad y aumento de la calidad de vida11-14.

El PAPSS respecto al cribado del cáncer de mama con un enfoque orientado a la atención primaria concluye lo siguiente6:

  • En las mujeres de 40 a 49 años con riesgo medio de cáncer de mama no se debería recomendar la mamografía de cribado (evidencia moderada, recomendación condicional en contra).
  • En las mujeres de 50 a 69 años con riesgo medio de cáncer de mama se debería recomendar la mamografía de cribado cada dos años (evidencia moderada, recomendación condicional a favor).
  • En las mujeres de 70 a 74 años con riesgo medio de cáncer de mama se debería recomendar la mamografía de cribado cada dos años (evidencia baja, recomendación condicional a favor).
  • El médico de familia tiene que proporcionar información objetiva y contrastada que permita a cada mujer tomar su propia decisión, en el sentido de participar o no en los programas de cribado.
  • El médico de familia tiene que identificar a las mujeres con riesgo elevado (antecedentes personales y/o con antecedentes familiares de cáncer hereditario asociado a mutaciones BRCA) y derivar a centros especializados y/o a la Unidad de Consejo Genético.

Prevención terciaria. Seguimiento

La prevención terciaria está enfocada a los supervivientes de la patología mamaria neoplásica e incluye la vigilancia y prevención de recurrencia del cáncer diagnosticado, detección precoz de segundas neoplasias y efectos a largo plazo de los tratamientos. El objetivo entonces, es el seguimiento de las pacientes que completan su tratamiento y prevención de recurrencias. La American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha establecido guías para el seguimiento de pacientes con cáncer de mama luego de completado su tratamiento14,15. Recomendaciones para el seguimiento (ASCO) que deber ser tenidas en cuenta por los médicos de atención primaria:

  • Todas las mujeres deben ser evaluadas con examen físico cada 3 a 6 meses durante los primeros 3 años después de completado el tratamiento, luego cada 6 a 12 meses durante los siguientes 2 años y luego anualmente.
  • Aquellas que cumplan criterios de alto riesgo para síndromes hereditarios deben ser derivadas para consejo genético.
  • Mujeres tratadas con cirugía conservadora deben realizarse la primera mamografía no antes de 6 meses de completada la radioterapia, luego cada 12 meses.
  • Seguimiento ginecológico es recomendado para todas las mujeres, especialmente en aquellas en tratamiento con tamoxifeno, dado el incremento en el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio.
  • El riesgo de recurrencia de cáncer de mama se mantiene incluso después de 15 años del diagnóstico del primario por lo que se recomienda garantizar el seguimiento con examen físico hasta este período.

Dado que en el tratamiento del cáncer de mama interviene un equipo multidisciplinar, una vez la paciente ha finalizado la etapa terapéutica es crucial coordinar el papel de todos los especialistas y en la que debe participar activamente el médico de atención primaria16,17.

En líneas generales se puede hablar de una primera etapa con un seguimiento más intenso, y una segunda, con un seguimiento más laxo. La primera etapa corresponderá a los 5 primeros años después de los tratamientos, siendo las revisiones más frecuentes, porque la mayor parte de las recaídas se producen en este periodo; el intervalo entre revisiones oscila entre 3-6 meses durante los 2-3 primeros años, y 6-12 meses hasta el quinto. Durante la segunda etapa, de 5 años en adelante, se recomienda de forma general un control anual sin límite de edad, tal como proponen diversas sociedades.

Existe bastante evidencia de que el seguimiento por el médico de familia, e incluso por enfermeras especializadas, proporciona los mismos resultados que el seguimiento por especialistas, no observándose diferencias significativas en términos de supervivencia y satisfacción de las pacientes.

El médico de atención primaria, por tanto, es la puerta de acceso y el que da continuidad a todo el circuito asistencial, por ello, y dada la alta prevalencia del cáncer de mama, debe estar implicado en el seguimiento de estas pacientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que derivar el seguimiento del hospital a atención primaria puede generar 2 efectos: por una parte, beneficioso al desligarse la mujer del servicio oncológico, y por otra, un efecto de desamparo por desligarse de los profesionales que la han tratado y la han estado revisando. Además de este efecto en las pacientes, que implica que sea imprescindible mantener el apoyo psicológico en el momento del alta hospitalaria, también debe tenerse en cuenta que actualmente, los médicos de atención primaria no siguen habitualmente a las mujeres tratadas por cáncer de mama, por lo que es necesario mejorar su formación en todos los aspectos relacionados con esta patología.

Otro punto importante es la posible incorporación de los médicos de atención primaria en las unidades de Mama, incluso se podría crear la figura del médico de AP responsable de la enfermedad mamaria que acuda a la Unidad de Mama del hospital de referencia y transmita la información al resto de los profesionales. Deben potenciarse la consulta telemática entre los médicos de familia y resto de especialistas que tratan la patología mamaria para poder disponer de una consulta rápida de las dudas que puedan surgir, sobre todo al inicio del seguimiento, y facilitar la vuelta de pacientes a la unidad hospitalaria de forma rápida en caso de necesidad.

En el mismo sentido, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) en un documento18 compartido en el que participan las Sociedades Científicas varias especialidades médicas que intervienen en el cáncer de mama hace una propuesta de seguimiento compartido entre atención primaria y especializada. Resaltan la importancia del seguimiento de las pacientes que han superado un cáncer de mama, afirmando que requiere de un abordaje multidisciplinario y una excelente coordinación y comunicación entre atención primaria y atención especializada.

El oncólogo debería facilitar al iniciar y finalizar un tratamiento un informe del caso que incluya el tipo y estadio clínico del tumor, la intención terapéutica, los tratamientos recibidos y las toxicidades que hayan podido surgir durante el tratamiento. Esta información es fundamental para poder elaborar un plan de cuidados individualizado, que permita hacer un seguimiento adecuado en total colaboración con atención primaria. Se propone la clasificación de las pacientes ya tratadas en el entorno hospitalario en tres grupos según se refleja en la tabla 2.

Grupo de Riesgo Definición Inconvenientes
Bajo Riesgo
Riesgo
  • Tumor hormonosensible.
  • Tamaño ≤ 2 cm (categoría pT1).
  • Ausencia de metástasis axilares.
  • Bajo riesgo por plataforma genómica.
  • Carcinoma “in situ”.
  • Control clínico cada 6 meses, de forma alternada, compartido con la
  • Asistencia Primaria (AP) durante 5 años.
  • Tras los cinco años será control solo por AP.
  • Mamografía anual.
Intermedio
  • Tumor hormonosensible.
  • Tamaño entre 2-5 cm (categoría pT2).
  • Ausencia de metástasis ganglionares, o bien metástasis axilares entre 1 y 3 ganglios.
  • Riesgo intermedio por una plataforma genómica.
  • Control cada 4 meses compartido con AP los dos primeros años.
  • Después cada 6 meses hasta el quinto año.
  • Posteriormente será control solo por AP.
  • Mamografia anual.
Riesgo Alto
  • Tumor sin expresión de receptores hormonales.
  • Tumor con amplificación de HER2.
  • Tumor de alto riesgo por una plataforma genómica.
  • Tumor con metástasis en más de 3 ganglios axilares.
  • Tumor tratado con neoadyuvancia.
  • Tumor localmente avanzado.
  • Control cada 4 meses compartido con AP durante 5 años.
  • Tras el quinto año cada 6 meses compartida con AP hasta los 10 años.
  • Posteriormente control solo por AP.
  • Mamografia anual.
Tabla 2.-Propuesta de seguimiento compartido con atención primaria

 

La satisfacción de la paciente dependerá más del trato que reciba que del lugar donde se la controle. También concluyen que las recaídas son detectadas de manera similar en atención primaria o en atención especializada y no se observó una reducción en la supervivencia global en ninguno de los distintos esquemas de seguimiento, siempre que se garantice a la paciente el acceso a los servicios de salud ante la presencia de un síntoma o signo de alarma.

En cada visita recomiendan realizar:

  • Anamnesis completa evaluando la presencia de comorbilidades.
  • Evaluar la adherencia al tratamiento hormonal (siempre que lo reciba).
  • Detección de efectos secundarios.
  • Exploración física de las glándulas mamarias , pared costal o área de la reconstrucción mamaria y cadenas ganglionares.
  • Fomentar hábitos de vida saludable.
3. CONCLUSIONES

La función integradora de la patología mamaria que debe realizar el médico de atención primaria se efectúa en los siguientes ámbitos:

 

  1. En prevención primaria: por su accesibilidad a la población y seguimiento de los pacientes a lo largo de todo su ciclo vital es el profesional mejor situado estratégicamente para realizarla.
  2. En prevención secundaria: como garante y estímulo que las pacientes participen en los programas de prevención del cáncer de mama.
  3. En el tratamiento de cualquier patología mamaria, tanto la que se trate desde atención primaria, como en la que precise derivación, ya que se realizará un seguimiento del tratamiento.
  4. En el control a largo de plazo de las pacientes y en la prevención de recidivas de la patología mamaria.
  5. En la colaboración con el resto de especialistas del segundo nivel asistencial que atienden a las pacientes con patología mamaria. Esto siempre redundará en beneficio de las pacientes.