Formación Continuada en
Senología y Patología Mamaria

¿Podemos curar un cáncer de mama en 3 horas?

WEBINAR – 21 septiembre 2022
20:00 hrs

DIRIGIDO

En base al carácter multidisciplinar de la SESPM, se dirige a todos los especialistas dedicados a la patología mamaria, radiodiagnóstico, cirugía, ginecología, medicina nuclear, anatomía patológica, oncología médica, y especialmente, a oncología radioterápica.

PRESENTACIÓN DEL CURSO

¿Podemos curar un cáncer de mama en 3 horas?

El tratamiento local es fundamental para conseguir largas supervivencias en el cáncer de mama, se estima que la cirugía es la responsable del 60% de las curaciones, la radioterapia del 30% y el tratamiento sistémico del 5-10%. Los buenos resultados obtenidos permiten intentar desescalar la intensidad terapéutica, por ello ha aparecido el concepto de irradiación parcial de mama, que puede hacerse incluso dentro del quirófano. Así alargando un poco la intervención quirúrgica se puede conseguir la administración de todo el tratamiento local.

En la charla se revisarán los criterios de aplicación de la irradiación parcial de mama, las diferentes técnicas que se pueden utilizar, especialmente la irradiación intraoperatoria. También se verá el papel de la irradiación intraoperatoria como sobreimpresión del lecho tumoral y finalmente se presentará RIOMA, la base de datos de irradiación intraoperatoria mamaria en lengua española

¿Podemos curar un cáncer de mama en 3 horas?

PREGUNTAS

• ¿Podría mostrar nuevamente los lineamientos para escoger a los pacientes para radioterapia intraoperatoria?

Nosotros utilizamos los criterios de ASTRO para la utilización de irradiación intraoperatoria exclusiva, es decir como irradiación parcial de mama. Ello quiere decir edad igual o superior a 50 años, tumores inferiores a 3 cm, histología que no sea adenocarcinoma lobulillar, G I-II, márgenes igual o superiores a 2 mm, ausencia de carcinoma intraductal extenso y de infiltración linfovascular, ganglios negativos y receptores hormonales positivos. En los casos en que no se cumple alguna de estas circunstancias, nuestra recomendación, por el momento, siempre es completar la irradiación con radioterapia externa sobre toda la mama.

• En mi centro de trabajo solo se incluyen pacientes > de 60 años y he observado que en vuestros criterios se aceptan a partir de los 50 ¿Es seguro? 

Tal como he comentado antes, nuestro límite de es de 50 años, que es el de ASTRO que es el más restrictivo de todas las sociedades científicas, por lo que debemos considerarlo seguro. Además, hay que tener en cuenta que en el estudio TARGIT-A se incluían pacientes por encima de 45 años.

• ¿Qué información patológica cree que sería conveniente conocer, además del estado de márgenes, para la RIO?

Entiendo que la RIO sería exclusiva, por tanto, necesitamos todos los parámetros que permiten descartar la necesidad de radioterapia externa, es decir subtipo histológico ya que no se acepta el adenocarcinoma lobulillar, grado histológico, ausencia de carcinoma intraductal extenso, ausencia de infiltración linfovascular, ganglios no afectados y receptores hormonales positivos.

• ¿Si en la anatomía definitiva sale infiltración linfovascular ¿Añadirías entonces radioterapia externa, si ya has hecho RIO?

Con los datos que tenemos actualmente, la recomendación debe ser completar el tratamiento con irradiación externa.

• ¿Piensa que el grado histológico 3 y la ILV no será una limitación para la RIO en un futuro próximo?

Es una opinión muy personal, pero estoy bastante de acuerdo en que estas dos limitaciones para irradiación parcial exclusiva, dejaran de serlo en un futuro próximo. Aquí también debemos tener en cuenta que en el TARGIT-A se incluían pacientes con grado III, lo que va en la línea de que este factor de riesgo a medio corto-medio plazo dejará de serlo.

• ¿La existencia de extenso CDIS más infiltrante es limitación para RIO?

Para realizarla de forma exclusiva si, debería completarse con irradiación externa.

• ¿Cuántos mm de margen se consideran adecuados en intraoperatoria para RIO?

Actualmente se consideran necesarios 2 mm mínimos de margen para poder hacer radioterapia intraoperatoria exclusiva.

• ¿Qué perfil ihq es susceptible en la radioterapia intraoperatoria?

El perfil apto para utilizar radioterapia intraoperatoria de forma exclusiva es el Luminal, es decir receptores hormonales positivos. Sin embargo, en el resto y dado su peor pronóstico la radioterapia intraoperatoria puede ser muy útil como sobreimpresión anticipada.

Radioterapia intraoperatoria como sobreimpresión anticipada

• ¿Qué criterios deben cumplir las pacientes tributarias a boost con RIO?
• ¿En qué casos específicos se ha combinado RIO + RT externa?

Cualquier paciente que no sea candidata a irradiación parcial es susceptible de hacer la sobreimpresión con intraoperatoria. Las mejores candidatas serían las que se intervienen con técnicas oncoplásticas y, probablemente, las que tienen peor pronóstico (opinión personal) como los perfiles triple negativos.

• En casos de radioterapia intraoperatoria más irradiación externa ¿Se ha observado alguna diferencia en complicaciones tardías como el angiosarcoma?

En principio no está descritas diferencias, debería aparecer la misma baja incidencia de esta complicación.

• En el caso de que se vaya a realizar cirugía reconstructiva oncoplástica con un colgajo, ¿podemos seguir adelante con la RIO? y, en ese caso, ¿se realiza el colgajo después de la radicación?

Como he comentado, si existe cirugía oncoplástica la mejor opción de realizar la sobreimpresión es con irradiación intraoperatoria, ya que el volumen irradiado es menor. La mayor parte de las pacientes deberán completar con el tratamiento con irradiación externa ya que las técnicas oncoplásticas se utilizan en tumores de tamaños considerables y la RIO se utilizará comno sobreimpresión.

• En el caso de Macrometastasis del ganglio centinela en algunos casos se hace linfadenectomia. Hacen intraoperatoria o prefieren la Rtx externa por si hay que irradiar axila.

En el caso de macrometástasis, la radioterapia intraoperatoria deberá considerarse como sobreimpresión anticipada ya que en la inmensa mayoría de los casos se deberá completar con irradiación externa.

• ¿En pacientes de alto riesgo puedes hacer boost anticipado y con qué protocolo hacer la terapia externa?

La irradiación intraoperatoria seguida de irradiación externa es una excelente combinación en pacientes de alto riesgo. Actualmente el protocolo de irradiación externa que más se utiliza es el de 15 sesiones; sin embargo, diversos centros estamos utilizando el de 5 sesiones con muy buenos resultados. Debo puntualizar que si se incluye irradiación de los ganglios, de momento es mejor utilizar el protocolo de 15 fracciones.

Técnica

• Cuando colocáis la gasa para proteger piel ¿La colocáis entre el dispositivo y el subcutáneo o se diseca un bolsillo para que el subcutáneo siga en contacto con el dispositivo y la colocáis entre el subcutáneo y la piel?

Por lo general, colocamos la gasa entre el aplicador y el tejido subcutáneo. Sin embargo, me parece una buena idea disecar un bolsillo para que el tejido subcutáneo siga en contacto con el aplicador, especialmente en aquellos casos en que el margen no sea amplio.

Dificultades

• En el caso de que en la patología definitiva tengamos un margen positivo posterior a radioterapia intraoperatoria ¿Cuál es la conducta?

La respuesta que debo dar es que se amplíen los márgenes, aunque y vuelve a ser una opinión personal la creo innecesaria si se completa el tratamiento con irradiación externa. En el próximo Congreso de la SESPM, haremos un Consenso entre los usuarios de radioterapia intraoperatoria y uno de los puntos a debatir, será precisamente este.

• Con esta técnica, si la persona hace una recidiva, ¿la intervención que se haría sería otra tumorectomía porque no hay irradiación de piel o bien también se tendría que hacer una mastectomía como ocurre ahora?

Actualmente en la mayoría de casos de recidiva local, la tumorectomía con reirradiación está desplazando a la mastectomía. En el caso que comenta, con mayor razón ya que se podría interpretar casi como una sobreimpresión anticipada.

Organización

• El grupo de pacientes candidatas puede ser numeroso, y el remitirlas desde hospitales comarcales a los centros de referencia puede suponer una sobre carga. ¿Tienen experiencia en algún programa para trasladar la radioterapia intraoperatoria a hospitales comarcales que no son de referencia?

Totalmente de acuerdo, la tecnología va por delante de los sistemas organizativos y si existe una amplia red de comarcales pueden crearse diferencias de actuación. Sin embargo, en España en la Comunidad de Aragón, ya hay experiencia de desplazar la radioterapia intraoperatoria a los hospitales comarcales y los resultados son muy satisfactorios.

Otras

• ¿Tienen buena correlación entre márgenes negativos en intraoperatoria y en estudio patológico definitivo?

Nosotros sí, aunque cuando aparece la discrepancia, es motivo de debate en el comité.

• ¿El tiempo de espera del resultado de estudio márgenes en intraoperatoria es adecuado? 

En nuestro caso sí, aunque también tengo que destacar que, en ocasiones vamos preparando la irradiación intraoperatoria durante la espera del resultado de los márgenes.

• En las pacientes Jóvenes menores de 50 años es de más beneficio esta Técnica para ser conservadora su mama. ¿En Latinoamérica saben cómo es aceptada este método?

Probablemente como sobreimpresión anticipada es una excelente técnica ya que se trata de un grupo de riesgo, especialmente las menores de 40 años. Por lo que yo se en Perú hay un grupo muy activo de radioterapia intraoperatoria, aunque también hay otros centros en Brasil, Méjico, Argentina, Puerto Rico y se está valorando en otros países como Ecuador.